ADL Online Danışmanlık Eğitim ve Destek: 0533 573 92 41 || destek@adldestek.com
Süreç Sapması Nedir?

Süreç Sapması Nedir?

Yayınlanma Tarihi: 29.12.2021

Süreç sapması, tesadüfi bir olay sonucunda can kaybına, insan sağlığına, çevreye veya diğer varlıklara zarar verebilecek bir olay veya olaylar zinciri olarak açıklanabilir.

Süreç Sapmasın Hakkında Yaygın Olarak Kullanılan Terimler

Beklenmedik (hesapta-planda olmayan) bir olay sonucunda, can kaybına, sağlık sorunlarına, çevreye veya diğer varlıklara zarar verebilecek bir olay veya olaylar zinciri olarak tanımlanmaktadır.

Bu nedenle süreç sapmasının, kabul edilen performanstan sapma olacak ve can veya mal kaybına neden olabilecek olaylar veya olaylar zincirinden oluştuğu yorumlanabilir. Görev yönetimi açısından süreç sapması, üzerinde anlaşmaya varılan gereksinimden veya eylem tarzından sapma olarak yorumlanabilir. Ayrıca, performansın değerlendirilebilmesi için böyle bir sapmanın etkileri hakkında bir fikir sağlayabilir.

Senaryo, tek bir başlatıcı neden sonuç çifti içerir. Başka bir deyişle, bununla ilişkili nedenler de dahil olmak üzere etki olayına (daha sonra tartışılacaktır) yönelik süreç sapmasıdır.

Başlatan olay: Tehlike analizinde, bir olay, bir kazaya yol açabilecek bir sapmanın meydana gelmesi olabilir. Bu nedenle, başlangıç ​​olayları, süreç sapmasının olduğu nedenlerdir. Başlatıcı olaylar, altta yatan en temel kök nedenler olabilir veya olmayabilir, ancak kök nedenlerin sonuçlarıdır. Genellikle süreç sapmasını başlatabilecek üç tür olay veya neden vardır;

* Dış olaylar; Örneğin depremler, kasırgalar, sel, yıldırım, yangın ve bitişik bir alanda patlama, araç çarpması, üçüncü şahıs müdahalesi gibi durumlar.
*  Makine ve/veya Ekipman arızaları; Örneğin mekanik arıza, BPCS bileşen arızası, yazılım arızası, mekanik arıza, kap, boru arızası, performans arızası, şebeke arızası gibi durumlar.
*  İnsan hataları; İhmal veya komisyon; görevi düzgün bir şekilde tamamlayamamak.

Etkinleştirme olayı: Senaryonun devam etmesi veya bir senaryoyu serbest bırakması için ne arıza ne de koruyucu katmanların mevcut olması gerekli olmayan olay veya koşulların etkinleştirilmesi. Bu faktörler veya koşullar doğrudan senaryoya neden olmaz. Bu, bir örnekten açıkça anlaşılacaktır: Yanıcı gaz sızıntısı durumunda, yalnızca bir ateşleme kaynağı olduğunda yangın çıkma olasılığı vardır. Burada, başlatıcı olay gaz sızıntısıdır ve tutuşturma kaynağı, sağlayan nedendir.

Etki olayı: Adından da anlaşılacağı gibi, bir olaydan kaynaklanan sonucu, yani tehlikeli bir olayın olası sonucunu ifade eder. Etki, yaralanma veya ölüm sayısı, çevresel veya maddi hasar veya iş kesintisi olarak ifade edilebilir. Bu durumda, çarpma olayının tesadüfi olayın istenmeyen sonucu olduğu sonucuna varılabilir. Bu etki olayı, ara veya nihai sonuç olabilir. Bu nedenle, etki olayının personele, mülke veya çevreye verilen ilk zarardan başlayıp nihai sonuca kadar gittiği iddia edilebilir. Bu olay sonucunda bir insana yönelik ani etki olayı can kaybı olabilir, ancak yine de etki olayı nesiller boyu geçiyor.

Ara olasılık; Ara olay, koruma katmanları ile ancak dikkate alınmadan nihai sonucun ortaya çıkmasıdır. Ara olay olasılığı, bu olayın meydana gelme olasılığının yıllık sayısıdır.

Azaltılmış olay olasılığı; tüm tedbirler alındığı halde olayın vuku bulması ihtimalinin yıllık olasılık sayısını ifade eder. Risk aksiyon planında risk tespiti sonrasında alınan aksiyonlar üzerine yapılan tekrar değerlendirmeye takebül etmektedir.

Bağımsız koruma katmanı; Bir bağımsız koruma katmanı, bir olay senaryosunun, başlatan olaydan veya senaryoyla ilişkili diğer herhangi bir koruma katmanının eyleminden bağımsız olarak, bir senaryonun istenmeyen sonuçlarına ilerlemesini önleme yeteneğine sahip bir cihaz, sistem veya eylemdir. Bir bağımsız koruma kaymanının etkinliği ve bağımsızlığı denetlenebilir olmalıdır.

Tasarlandığı gibi çalıştığında sonucu önlemede etkilidir. Bir cihaz, sistem, eylemlerin aşağıdaki kriterleri karşılaması gerekir:

a) Bağımsızlık; Başlatan olaydan ve aynı senaryo için halihazırda talep edilen diğer herhangi bir cihaz, sistem, eylemlerin bileşenlerinden bağımsızdır ve ortak bir arıza nedeni yoktur.

b) Spesifiklik; Cihaz, sistem, eylemlerin belirli bir tehlikeli olayın, yani bir potansiyel tehlikeli olayın bir dizisini önlemek veya hafifletmek için tasarlanmış bir koruma katmanının sonuçlarını tespit etme, önleme veya hafifletme yeteneğine sahiptir.

c) Güvenilirlik; Cihaz, sistem, eylemlerin tanımlanan riski bilinen bir miktarda azaltır, yani amaçlanan tasarıma göre hareket etmelidir.

d) Denetlenebilirlik: IPL, işlevin ve insan hatası için yapılan tatbikatlar dahil düzenli aralıklarla yani, IPL denetlenebilir doğrulanmasına izin verecek şekilde tasarlanmalıdır.

Cihaz, sistem, eylemlere bazı örnekler şunlardır: Belirtilen operatör yanıtı ile kritik otomatik devreye giren alarm, tahliye cihazı, patlama duvarı, set gibi tedbirler. Tatmin edici bir şekilde çalışan önleyici sistemler, bir olay senaryasunun daha fazla gelişmesini durdurabilir. Azaltma tedbirleri tatmin edici bir şekilde çalışır, sonucun büyüklüğünü azaltır ancak olayı tamamen durduramazlar.

ADL Destek Online Danışmanlık ve Eğitim Hizmetleri
WhatsApp